Врач-анестезиолог Иван Черненко – “белая ворона”. Он один из немногих, кто готов говорить о “прелестях” украинской медицины, не боясь испачкать корпоративный мундир.
Ивану 27 лет. Окончил Одесский национальный медицинский университет. Учился на бюджете, по распределению попал в Центральную районную больницу города Раздельная. Здесь проходил интернатуру, после которой уже два года работает врачом-анестезиологом.
Больница, где работает Иван, в конце августа попала в список опорных для лечения больных с COVID-19. А с 1 октября в Раздельнянской ЦРБ открыли отделение для пациентов с подтвержденным коронавирусом. До этого момента их здесь не лечили. Но это не значит, что их здесь не было. В ожидании результатов теста ПЦР (в среднем 5-7 дней), пациенты с неподтвержденным ковидом находились в здешней инфекционке.
На вопрос, почему он не уехал из Украины туда, где условия работы лучше, а зарплаты выше, Иван отвечает: “Тут вроде и жопа, но я чувствую, что могу что-то изменить. Уговариваю себя, что еще немного – и будет лучше. Но пока что никак. Мы, как доисторический комар, застряли в смоле”.
“Украинская правда” попросила Ивана Черненко рассказать об одном дежурстве врача-анестезиолога районной больницы – с утра и до утра. Иван описал свою работу до того момента, как больница стала одной из опорных.
Он рассказал о том, как приходится носить пациентов на руках – в буквальном смысле, поскольку лифта в инфекционном отделении нет. Каково это, несколько часов подряд работать в защитном костюме, когда в бахилах хлюпает вода, а в респираторе у подбородка лужа. И как делать искусственную вентиляцию легких на панцирной кровати с вываливающейся из стены розеткой.
У колажах до цього тексту використані фрагменти робіт Ієроніма Босха та Пітера Брейгеля
Утро. Дорога на работу
5:25 утра. Подъем. От дома до Центральной районной больницы в городе Раздельная, где я работаю – 145 километров.
Я снимал бы квартиру поближе к работе, но район компенсирует только 1500 гривен за аренду жилья, на что даже в Раздельной что-то снять сложно.
Моя зарплата – 7,5 тысяч. Это полторы ставки врача-анестезиолога. 12 суточных дежурств в месяц (для сравнения – в Германии врачу в реанимации не дадут больше четырех суточных дежурств). С одной стороны, это мой выбор, с другой – необходимость: у нас не укомплектован штат.
В больницу добираюсь несколькими видами транспорта – маршрутка, потом электричка. За это время успеваю получить от попутчиков фидбек по всем главным вопросам мировой повестки, включая будущие выборы в США.
COVID-19 – тема номер один. Попутчики почти единодушны в том, что коронавирус – “вранье” и “выкачка денег”. А врачи в этой схеме – главные разбойники и черти. Особенно забавно это слушать, понимая, что эти люди – бывшие или будущие мои пациенты.
За полгода всего один раз наблюдал, как пассажиры электрички просят кашляющую женщину надеть маску. В остальных случаях брызгающий слюной человек никого не смущает. А маска на твоем лице даже способна вызывать агрессию окружающих.
В конце апреля, когда был локдаун и медики добирались на работу на общественном транспорте по спецпропускам, мне казалось, что еще чуть-чуть и нас начнут бить за эту “привилегию”.
Прихожу на работу слегка помятым после электрички и с легким ароматом старых кожаных сидений, на которых родилось и умерло не одно поколение пассажиров.
Начало дежурства. Первый звонок
10 утра. Переступив порог реанимации, переодеваюсь и иду мимо палат к ординаторской. В больших больницах ты или анестезиолог в операционной, или врач интенсивной терапии в реанимации. В районке анестезиолог делает все: реанимация, взрослые и детские наркозы, роддом, теперь добавился и COVID.
По дороге в ординаторскую оцениваю фронт работ: несколько парализованных бабушек после инсульта, привязанный алкоголик, который видит крыс на потолке, задыхающийся тучный мужчина, и новый житель реанимации – послеинсультный мужчина, которого не хотят забирать домой родственники.
Реанимация забита, надо “растолкать” пациентов, как говорит заведующая. Выбираем самых жизнеспособных и переводим в другое отделение.
Первый звонок из приемного отделения. Везут ребенка, выпавшего с пятого этажа. Родители не догадались купить фиксаторы на окна с москитной сеткой.
Беру чемодан со всяким барахлом, мешок Амбу (механическое ручное устройство для искусственной вентиляции лёгких – УП), ларингоскоп, эндотрахеальные детские трубки. Все это должно быть в одном удобном чемоданчике и на каждом углу больницы. Но чемодан я купил за свои деньги, а многое из перечисленного есть только в реанимации – в единственном экземпляре.
Бегу на первый этаж встречать пациента. При черепномозговых травмах часто нарушено сознание и, что самое опасное – дыхание. Счет может идти на минуты, поэтому я, как еж, обвешанный трубками и шлангами, стою в приемке и жду скорую.
Первое, что слышу – рыдание мамы ребенка. Они приехали на частной машине раньше скорой. Потом уже вклинивается визг мигалок. Осматриваю ребенка. Один зрачок больше другого, из левого уха течет кровь, мелкие судороги конечностей.
Я понимаю, что ребенок погибнет. Так и произойдет через пять дней, но уже в областной больнице.
Бегом поднимаем ребенка в реанимацию. Дальше механика. Особо не задумываешься о том, что делаешь. Интубация, искусственная вентиляция легких мешком Амбу. У нас ограниченное количество аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ), и чтобы взрослый аппарат превратить в детский, нужно заменить ряд трубок.
Пока медсестра специальным мешком “дышит” пациента, я быстро собираю аппарат ИВЛ под ребенка, параллельно говорю другой медсестре, что и сколько вводить, прошу педиатра вызвать санавиацию. В такой ситуации мы связываемся с областной больницей, приезжают их специалисты и обычно забирают ребенка.
Позже мне влетит от администрации за то, что не доложил им о ребенке и “без спроса” вызвал санавиацию. Видимо, где-то между интубацией, сбором ИВЛ и попыткой оказать помощь, я должен был выкроить время и поболтать с начмедом.
В рабочий полдень. Второй звонок
Скорая привезла пациентку с пневмонией.
Спускаюсь на первый этаж. Надеваю СИЗ (систему индивидуальной защиты): маска, халат, щиток/очки, перчатки.
СИЗ – отдельная боль. Они какие угодно по качеству, форме, размеру. Где-то есть манжеты на рукавах, где-то рукава короткие. Где-то в комплекте есть шапочки, где-то бахилы, где-то их нет.
Если, например, медсестра просто подключает капельницы и не контактирует тесно с пациентом, его кровью, мокротой, нужны халаты, маски, перчатки, щитки/очки.
А если планируется ИВЛ, то нужен более защищенный костюм: комбинезон, респиратор не ниже класса ffp2, а лучше выше, щиток/очки, перчатки.
Весной СИЗ катастрофически не хватало. Первые комплекты нам купили местные волонтеры, только к концу мая в больнице появились защитные костюмы, купленные за госсредства.
Надев амуницию, иду смотреть пациентку. Это следовало бы делать в “сортировочной” палатке, которую мы просили с апреля. В августе ее наконец установили. Правда, что-то пошло не так – брезентовая палатка на солнце быстро превращалась в жаровню. Потому пациентку просто усаживаем на стульчик в тени здания.
У нее сатурация (уровень насыщения крови кислородом – УП) 80% при норме 95% и выше. Дочь рассказывает, что внук пациентки – в опорной больнице Одессы с подтвержденным коронавирусом.
– Госпитализируем в наше инфекционное отделение.
– Нет, мы туда не ляжем. Мы хотим в Одессу, там лучше.
Долго объясняю, что без плюсового ПЦР пациентку в Одессе не примут. Да и с плюсовым иногда на согласование уходит целый день. Ответ: все равно “не ляжем”.
После описания перспектив и последствий их отказа, все же соглашаются. Но дочь пациентки убеждена, что по каким-то тайным мотивам я просто не хочу отпускать их в Одессу.
Возвращаюсь в приемное отделение через специальный вход, где установлена рамка с дезинфицирующим средством. На тебя “пшикает” со всех сторон. Дальше нужно обработать руки в перчатках. Снять перчатки. Снова обработать руки. Снять халат. Обработать руки или, если была вторая пара перчаток, снять их. Потом щиток/очки. И в самом конце маску/респиратор. Обработать руки. Главное не измазаться.
Пациентка с пневмонией отправляется в инфекционное отделение, а я – на пятый этаж в родную реанимацию заниматься документами. Раньше была стопка историй болезни, теперь электронные вкладки в программе.
Бумаги переводить стали меньше, но писанины меньше не стало. Как дятел, стучишь по клавишам: дневники, консультации, выписки, переводные эпикризы.
Рабочий телефон разрывается от звонков родственников пациентов. Недовольны, что уже 45 минут ждут врача (меня), долго пишу им список необходимых лекарств.
В больнице карантин, посетителей не пускают. Все ждут в холле на первом этаже. Спускаюсь. Выслушиваю, что на меня будут жаловаться, ведь я заставил их ждать 45 минут. Рекомендую им пожаловаться главному врачу.
На этом диалог заканчивается. Возвращаюсь к историям болезни и “родным” пациентам в реанимации.
Файф-о-клок. Третий звонок
День сурка продолжается. Скорая привезла 50-летнюю женщину, отек легких на фоне гипертонического криза. Подозреваем инфаркт. Делаем ЭКГ – не норма, но и не инфаркт. И в этот момент я вспоминаю о коронавирусе и прошу измерить температуру – 39.
В “мирное” время я бы немедленно положил пациентку в реанимацию, для этого есть все показания, но не сейчас. Сейчас надо госпитализировать в инфекционное отделение, хотя там нет условий для лечения таких пациентов.
Инфекционное отделение – это двухэтажное здание. Отдельные боксы. В каждом по одному пациенту. По крайней мере пока.
На первом этаже палаты заняты. Лифта нет – на руках поднимаем пациентку на второй этаж. К этому моменту у нее уже крайне тяжелое состояние. Кладем ее на мои “любимые” панцирные кровати. Проводить на них сердечно-легочную реанимацию просто невозможно. Чтобы придать полусидячее положении, подкладываем под матрас пару подушек и одеял. Кислородный разводки нет, включаем кислородный концентратор. Высота кровати не регулируется. Медсестра, стоя на коленях, пытается поставить внутривенный катетер.
Пациентка, как это часто бывает, просит ее спасти. Я прошу ее не болтать, а дышать кислородом – это единственное, что может ей помочь.
Через час состояние ее удается стабилизировать. А если бы остановка сердца? В инфекционке нет даже дефибриллятора. А персонал – это медсестры из терапии, которые не обучены оказывать помощь тяжелым пациентам. Положи я ее в реанимацию, тут тебе и дефибриллятор, и медсестры реанимационные и ИВЛ, кислород. Но тогда я бы подверг опасности остальных.
Через пять дней пришел ПЦР этой пациентки – результат положительный.
До начала истории с коронавирусом не было вопроса, в какое отделение госпитализировать тяжелого пациента – только реанимация. COVID внес коррективы.
Да, есть боксированная палата (изолятор) в реанимации. То есть, теоретически можно пациентов с тяжелой пневмонией и пока не подтвержденным ковидом в изолятор.
Но медсестра-то у нас одна, хотя должно быть две по штату. Не может она надеть СИЗ (на это уйдет минут 20), зайти в палату к пациенту с подозрением на COVID, выйти, снять СИЗ (еще 20 минут), а потом снова надевать-снимать десятки раз за дежурство. А после этого – контактировать с другими пациентами из реанимации, например, какой-нибудь бабушкой с инфарктом. Так мы инфицировали бы пациентов с неинфекционными болезнями.
На эти грабли мы успели наступить еще весной. В апреле поступила пожилая женщина, отек легких на фоне сердечной недостаточности. В районе на тот момент было всего три случая ковида. Конечно, мы положили пациентку в реанимацию – куда же еще. А на второй день у нее повысилась температура.
А почему бы не набрать ПЦР, подумали мы. И ПЦР пришел положительный. Чуть позже родственники этой бабушки скажут, что в больнице им предлагали деньги за то, чтобы поставить ей диагноз “ковид”.
Это вообще популярный сюжет среди “COVID-диссидентов”: вирус – выдумка, а врачи готовы покупать согласие на этот диагноз у родственников, чтобы набить себе цену и дальше “пилить” деньги.
Контактируя с этой пациенткой, мы использовали только хирургические маски – напомню, дело было в апреле. Большая часть отделения отправилась на изоляцию. Я прожил в отделении терапии пять дней, терапию тоже закрыли, пациентка успела до получения результатов теста и там полежать.
Заведующая носила мне еду. Прекрасное время. Пустое отделение, я один. Выспался. Правда в те дни приходилось многих тестировать – я надевал СИЗ и шел помогать (это, конечно же, не правильно, но как иначе, если коллеги “зашиваются”).
Спросите, какое отношение анестезиолог имеет к забору материала для тестов? Кто был свободен, тот и набирал материал. В этом случае СИЗ защищала не меня, а окружающих от меня, ведь мой ПЦР мог прийти и положительным.
Больше всего переживали те, у кого семьи, боялись, что принесли инфекцию в дом. К счастью, никто из персонала тогда не заболел.
Сейчас маршрут пациентов при поступлении в больницу отработан.
Первым их осматривает врач приемного отделения в защитном костюме, если дела совсем плохи, зовут анестезиолога.
Одышка, кашель, боль за грудиной, температура выше 38.5, сатурация ниже 94-95%, наличие хронических заболеваний – показания к госпитализации.
Госпитализация только в инфекционное отделение. Так можно разделить потоки и уберечь пациентов с соматическими заболеваниями от инфицирования.
Уже в отделении пациенту наберут ПЦР. Если есть экспресс-тесты ИФА – сделают тест, правда, они не эффективны, очень часто ложноотрицательные, поэтому на них особо не ориентируемся. Дальше пациент ждет свой ПЦР и если он положительный, переводим в опорную больницу. А если состояние стабильное и не требует стационарного лечения, выписываем домой.
Вечер. Затишье перед бурей
Очередная пневмония по скорой. Сатурация низкая, необходима моя консультация. Снова на первый этаж, надеваю СИЗ: халат, перчатки, щиток, маска.
– Доктор у меня не ковид?
– Наберем ПЦР, узнаем.
Узнаем, конечно, но не сразу. Потому что хотя по версии главы МОЗ Степанова “количество тестов мы увеличили в 150 раз”, их результаты по-прежнему приходится ждать 5-7 дней.
Ближе к вечеру затишье – немного выдыхаю. Можно посмотреть статистику МОЗ – какой антирекорд мы установили сегодня.
Наслаждаюсь комментариями людей о мировом заговоре, Соросе и о том, как все это напоминает “геноцид” и “порабощение”. Весной такие комментаторы вызывали злость, хотелось доказывать им, что неправы, что это самоубийство. Сейчас читаю спокойно.
Весной активно писал в соцсетях о ковиде, о профилактике, о карантине. Потом понял, что кроме агрессии это ничего не вызывает. К сожалению, диалог с обществом утрачен, примерно, как с родственниками пациента, которые ждали меня 45 минут.
В новостной ленте – очередная статья с обещанием 300% надбавки к зарплате для всех медиков, работающих с ковидом. Улыбаюсь.
Весной многие возмущались. Особенно скорая помощь – они были на первой линии, первыми сталкивались с инфекционными пациентами. Тогда МОЗ заявило, что “накинет” к зарплате по 300%. Многие обрадовались, кто-то мысленно уже даже тратил деньги. Но быстро поняли, что деньги эти получат не все. И не сразу. Возмущения усилились. Начали выплачивать какие-то премии, надбавки. Медработники приутихли.
“Заговор молчания” людей, которые знают и могли бы рассказать намного больше меня, – отдельная история. Что это – страх потерять работу? Корпоративная солидарность?
На самом деле, у большинства просто нет физических и душевных сил говорить. Придя домой после дежурства, меньше всего хочется просвещать массы и устраивать революции. Многие мои коллеги хотят одного – чтобы им дали спокойно работать и не трогали.
В мессенджер пишет товарищ, который уехал с женой в Германию, работает терапевтом.
Рассказывает, как у них с ковидом. Четкие алгоритмы, ПЦР в течении суток, ИФА в течении часа. СИЗ тоже дефицит, но есть. За свои деньги очки не покупают, как делал я весной.
Завидую. Рассказываю, как у нас: отсутствие четкого алгоритма, ожидание результатов ПЦР в течение недели, отказ опорных больниц принимать пациентов с подозрением на ковид без ПЦР.
Товарищ слушает, делает большие глаза и в сотый раз приглашает бросить все и перебираться в Германию.
Ночь. Несется
Скорая привозит еще одну пневмонию, сатурация 60%.
Делаю вдох-выдох, спускаюсь на первый этаж.
Надеваю уже не халат, а комбинезон, респиратор, перчатки, щиток, потому что понимаю: пациента надо будет переводить на ИВЛ. С сатурацией 60% без ИВЛ на 100% кислороде он долго не протянет.
Во время ИВЛ вирусная нагрузка на медперсонал выше, поэтому и СИЗ другой должен быть. Осматриваю пациента в скорой. И снова, как и с ребенком, понимаю, что погибнет. В другой ситуации, в доковидную эру, я сразу поднял бы пациента в реанимацию. Но не сейчас.
Руководствуясь приказами МОЗ и здравым смыслом, пациента с пневмонией отправляем в инфекционное отделение, где в тот момент не было ни разводки, ни палаты интенсивной терапии (в инфекционке начали делать кислородную разводку только в сентябре, тогда же из области прислали два новых ИВЛ-аппарата и 10 концентраторов).
Скорая с пациентом подъезжает к инфекционке.
Подъезда как такового нет, поэтому последние 50 метров катим пациента на сидячей каталке, без кислорода, транспортного баллона с кислородом тоже нет. Дальше уже несем его на руках по ступенькам в палату, там нас ждет старая панцирная кровать и кислородный концентратор.
В таких условиях проводить ИВЛ просто нет возможности. Все, что могу – притаскиваю портативный ИВЛ Dräger 2010 года, но в палате одна розетка, к которой уже подключен концентратор. Удлинителя и тройника в инфекционке тоже не оказалось. К этому моменту я уже не сдерживаюсь и громко матерюсь в пустоту.
Ждем, пока принесут из реанимации. В это время – антибиотики, антикоагулянты, гормоны, специфических препаратов у нас все равно нет, мы не опорная больница. И пока пациент не получит ПЦР с положительным результатом, протокольное лечение ему недоступно.
Приносят удлинитель, втыкаю в розетку, вываливается розетка. Истерический смех. Надеваю специальную маску для неинвазивной ИВЛ.
Удается раздышать пациента до сатурации 85%.
Звонок из приемного отделения. Два пациента: желудочно-кишечное кровотечение и инсульт. По телефону даю рекомендации и прошу дежурного врача пока что разгребать самому. Я в СИЗ, в бахилах у меня уже хлюпает вода, а в респираторе у подбородка лужа.
Пытаюсь вспомнить, почему после школы решил пойти в медицину.
В двери инфекционки ломятся родственники пациента с пневмонией. Угрожая вызвать полицию, прошу покинуть отделение. Дочка пациента с пневмонией пытается всучить мне 200 гривен.
Выглядит смешно, ведь в комбинезоне даже нет карманов. Уже просто умоляю не трогать меня, забрать деньги и дать работать. Еще несколько часов дочка будет ходить под окнами больницы, ее можно понять.
Сделав все, что мог, объясняю медсестре как работать с ИВЛ. Она видит аппарат во второй раз в жизни.
Снимаю СИЗ, дезинфекция, бегу в приемное. Дежурный врач с радостью отдает мне инсульт и кровотечение. До 12 ночи занимаемся 40-летним мужчиной, который извергает фонтаны крови из своего желудка. До утра мы вольем в него несколько литров крови, свежезамороженной плазмы, инфузионные растворы. Только к утру немного остановится кровотечение, его прооперируют (для этого вызовут хирурга из областной больницы) и через несколько недель он выпишется.
В 3 часа ночи в инфекционном умер пациент с пневмонией, которого мы пытались “раздышать”. ПЦР мы наберем у него уже после смерти, 5 дней спустя придет результат: тест позитивный.
Через неделю все та же женщина, которая хотела дать мне 200 грн, привезет свою маму. Полисегментарная пневмония. Мама выживет.
Утро. Конец дежурства
К концу дежурства в голове стирается грань между реальностью и сном. Ненавидишь себя, мир, состояние медицины, при котором ты проводишь неинвазивную ИВЛ на панцирной кровати с вываливающейся из стены розеткой.
В это сложно поверить, но по сравнению с тем, что было четыре года назад, когда я пришел в больницу интерном, сейчас все не так плохо. В больнице не было шприцев, кислородной разводки не было даже в реанимации, не говоря уже о современных ИВЛ.
Чтобы раздать кислород, мы с помощью переходников (некоторые я покупал в зоомагазине – для аквариумного фильтра) делили 10-литровый концентратор на двоих, а то и троих пациентов. Или еще вариант, брали банку из-под физраствора, наливали воду, чтобы увлажнить кислород, втыкали три подключичные иглы (у них больше диаметр), к одной игле – трубка от концентратора, от двух других – к пациентам.
Если сейчас будет острый дефицит концентраторов кислорода, опыт разводки из “говна и палок” из доковидной эпохи еще пригодится.
С того времени многое изменилось благодаря медреформе. Есть лекарства, появилось оборудование, иначе Национальная служба здоровья Украины (НСЗУ) не проконтрактирует больницу, но этого все равно мало.
Мы катастрофически отстали.
Мы не в Израиле, где паркинг превращается в ковидное отделение с подведенным к каждой кровати кислородом.
Мы не в Германии, где адекватная логистика пациентов с подозрением на ковид, и более чем адекватные зарплаты.
Люди увольняются. Не хватает медсестер и санитарок, а именно они основа. Врач без них просто говорящая голова, иногда что-то умеющая делать руками.
За полгода в нашем инфекционном отделении уволились несколько медсестер и санитарок, для маленького коллектива это много.
Сдаю смену. Потом еще долго пытаюсь выговориться – друзьям и коллегам. У каждого из них свои истории и свои “розетки”.
После дежурства еду домой. Несколько пересадок, электричка, маршрутка. Стараюсь забиться в угол и поспать. Краем уха ловлю старые песни о главном: COVID, “вранье” и “выкачка денег”.
В голове почему-то всплывает майское заявление президента Зеленского о том, что “мы мастера спорта по борьбе с коронавирусом”. Вспоминаю главный принцип олимпийцев – главное не победа, а участие.
Дальше небольшая передышка и новые дежурства со старым ощущением беспомощности.
Іван Черненко, для УП